作为对一名精神病患者的奇怪行为的惩罚，监狱看守关闭了他牢房的水，开玩笑说他一再请求帮助是“娱乐”，然后让他在无人看管的情况下死于一种可治疗的疾病，莫名其妙地错过了。
一位验尸官发现，导致深受爱戴的兄弟和儿子西蒙·卡特赖特（Simon Cartwright）本可避免的死亡的一连串失败，突显出澳大利亚安全的精神卫生设施长期资源不足，以及利用监狱关押严重精神疾病患者的危险。
该案件还揭示了卡特莱特悲痛的家人受到的无情对待，他们直到他死后才知道他被拘留了，司法健康或矫正服务部门几个月都没有告诉他们他的死亡情况，然后新南威尔士州前矫正部长杰夫·李的办公室在寻求答案时也忽视了他们。
这家人现在正在对新南威尔士州政府采取法律行动，并呼吁进行紧急改革。
卡特赖特的妹妹克莱尔在接受《卫报》澳大利亚版采访时表示：“我简直不敢相信这是真的。”“身体这么不舒服，这么痛苦，还被拒绝喝水——这是人类最基本的用水需求——这简直令人难以理解。”
2021年8月，卡特赖特因相对轻微的指控被捕，并被关押在银水监狱的候审中心，当时他患有精神分裂症、双相情感障碍和慢性消化性溃疡，这是一种可治疗的疾病。
他的精神疾病非常严重，以至于在他去世前16天，精神科医生利用该州的精神卫生法，下令将他送往距离Silverwater约40分钟车程的安全设施——长湾法医医院（Long Bay forensic hospital）接受非自愿治疗。
但是，验尸官听说，由于长湾监狱床位不足，他被单独关在监狱的观察室里，在那里，他应该受到全天候的视频监控，并有巡逻的警卫进行30分钟的观察。
2021年9月19日，卡特赖特在银水监狱去世，之前没有床位可用，验尸官本月将其描述为“严重的系统性故障”。
卡特赖特的精神疾病使他成为一个非常脆弱的囚犯。对他死亡的调查将他描述为“我们社区中最脆弱的人之一”。
一位专家将关押卡特赖特的牢房描述为“精神疾病折磨”的场所，因为即使在晚上，牢房里也一直亮着灯，只有坚硬的表面，看起来很冷、很吵、很混乱。他只有一件长袍、一条毯子和一张薄薄的床垫。
卡特赖特的行为不正常。监狱工作人员记录下了他喃喃自语“圣经上的事情……没有意义”。
他的身体也非常不舒服。录音显示，这名41岁的男子瘦弱，走路像个老人，经常弯腰抱着自己的肚子保护自己。
验尸官发现，他突然晕倒了“很多次”，包括在他死亡前一天的三次。这些瀑布都是监狱工作人员错过的。
在某些时候，他似乎痛苦得弯下腰。其他时候，他双手抱头坐在牢房的地板上。
监狱工作人员莫名其妙地忽略了卡特赖特患有危及生命的胃溃疡这一事实，他们很可能在7个月前对银水监狱之前的入院记录进行“粗略”审查时发现这一点。
据一位在死因调查中提供证据的胃肠病学家说，如果在9月14日，也就是卡特赖特死前五天之前给他服用泮托拉唑，他可能会活下来。
他没有得到任何医疗照顾或帮助。验尸官发现，如果他按计划于9月3日被转移到长湾，医院的工作人员可能会发现溃疡并对他进行适当治疗。
相反，警卫关掉了他牢房的水。
最初，这是因为卡特赖特留下了一个水龙头，导致细胞泛滥。但在他死前的两天里，他一直不给水喝。验尸官写道，警卫将其作为胁迫和惩罚的工具，旨在迫使卡特赖特“守规矩”。
卡特赖特先后19次通过监狱的对讲机请求重开水。
他的交流记录显示，他一再请求把水打开，有时变得发狂。
警卫一再拒绝这样做，除非他“守规矩”并停止使用对讲机。
“是的，这真的很有趣，”一名警卫在接到卡特赖特向他要水的电话后开玩笑说。
“是的，继续嗡嗡作响，实际上这让我很开心。”
有一次，卡特赖特被告知，如果他保持安静30分钟，水就会恢复。他等了一个半小时，又按铃求救。
警卫回答说：“你今晚第300次紧急医疗是什么？”
卡特赖特说：“你能把水打开吗？”
门卫回答说：“如果你不不停地敲门（呼救），我就来了。”
卡特赖特回答说：“拜托！”
卡特赖特的家人在对他的死亡进行调查期间听了这些对讲机通话的录音。
他的妹妹克莱尔说，这是他们永远不会忘记的事情。
“太可怕了，”她说。“我要花很长时间才能忘记他的声音。
“它是那么紧张、恳求和乞求。”
卡特赖特于9月19日独自死去。
对他的死因进行的验尸调查得知，监狱没有对他进行适当的监视。
尽管被全天候监视，他的尸体直到出现尸僵才被发现。在他死前，工作人员在将近24小时的时间里没有移走卡特赖特用来覆盖牢房摄像头的材料，这使得它在三个不同的班次中变得模糊不清。
监狱高级官员在审讯中表示，这些材料本应在一小时内从摄像机中删除。
他们也没有对他进行适当的身体观察。
验尸官发现，在卡特赖特死后，值班警卫制作了一份新的观察表格，输入“虚假或误导性信息”，表明他们每隔30分钟对卡特赖特进行一次电子观察。
在卡特赖特死的那天，同一名警卫只“粗略”地看了他几眼，两次身体观察间隔了5个小时，后来他提供的证据“误导”了他的努力，并与闭路电视录像相矛盾。
验尸官写道：“西蒙在牢房的地板上躺了很长时间，奄奄一息，直到没有明显的生命迹象才被发现，尽管他应该受到监狱里最高级别的监控，这一事实既令人震惊，也给西蒙的家人带来了特殊的创伤。”
新南威尔士州惩教部长Anoulack Chanthivong的发言人表示，政府承认调查结果，并对卡特赖特的家人表示最深切的同情。
发言人说：“卡特赖特先生的去世对他的家人和亲人来说是一个悲剧性的损失，我们向他们表示最深切的同情。”“我们将仔细审查所有建议，并感谢验尸官对导致卡特赖特先生死亡的问题进行的彻底检查。”
卡特莱特的家人多年来一直在寻找答案。他们最初对他的死亡情况一无所知，埋葬他时也不知道他的死因。
2021年12月，在司法部卫生部听取了简报后，卡特赖特的母亲弗朗西斯（Frances）写信给前政府的前惩戒部长李（Lee），要求进行更彻底的调查。
这位悲伤的母亲说，她的儿子受到的对待比狗还糟糕。
2022年1月27日，她在给部长的信中写道：“得知西蒙在19日晚上8点被发现死亡，这是我一生中最糟糕的时刻之一。”“一想到西蒙独自死去，没有家人，我就无法忍受。”
李的办公室没有给她回信。
她在28天之后再次跟进，这是部长回复的标准等待时间，但还是没有收到任何回复，无论是部长办公室还是代表他回复的任何部门或部长同事。
本月早些时候，在副州验尸官公布她的调查结果之前，她就去世了。
“西蒙的死是可以避免的，”验尸官发现。“这次调查强调了（新南威尔士州矫正服务中心）不是，也不应该被置于照顾精神病患者的位置。”
