卫生和残疾事务副专员发现，一名监督药剂师违反了一名男子的权利，给他开了没有给他开的治疗帕金森病的药物。
这名男子的处方由他的全科医生传真给了他的药剂师，并由药房打印成四页双面纸。最后一页是一种治疗帕金森氏症的药物Sinemet的处方，这是为同一诊所的另一名病人准备的。
处理处方的实习药剂师指出，西奈美对这名男子来说是新的，但没有说明这不是给他开的。
监督药剂师检查了处方，也没有确定该药物是为另一名患者开的。
这名男子又开了两张重复的处方，当他抱怨头晕和身体不平衡时，才发现这个错误。全科医生联系了药房，内部调查证实了这一错误。
这发生在2021-2022年。
卫生和残疾事务副专员黛博拉·詹姆斯发现，负责监督的药剂师没有遵循标准操作程序（sop）来处理、配药和检查处方，而这些程序是为了防止此类错误的发生而设计的。
也没有任何关于与该男子就新药进行必要的咨询谈话的记录。
自事件发生以来，药房已经做了一些改变，以防止未来的错误，包括对员工进行再培训，更新sop，以及切换到电子处方。
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